Eğitimler

Acil Serviste Akrep Sokması Yönetimi

Tanım/Klinik

Akrep sokması vakalarına acil servislerde sıklıkla rastlanmaktadır. Genel olarak bakıldığında nadiren ciddi toksisite yaratsa da, özellikle kardiyak tutulum açısından önem arzeder ve mortaliteye yol açabilir. Ölümler genelde 6 yaş altında görülmektedir. Türkiye’de yaygın olarak görülen akrep türlerinden kara akrep (Androctonus crassicauda) ve sarı akrep (Leiurus quinquestriatus) en sık rastlanan türlerdendir.

Akrep soktuktan sonra sokulan yer, su ve sabunla yıkanarak en yakın sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. Sokulan yere kesinlikle turnike, kesi, emme gibi uygulamalar yapılmamalıdır.

Akrep sokması nedeniyle acil servise başvuran hastalar lokal ve sistemik bulgular yönünden ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir;

En sık rastlanan semptom genelde ağrıdır. Lokal olarak ısırılan yerde ve çevresinde olabileceği gibi şiddetli vakalarda ekstremite dışına taşan, tüm vücuda yayılabilen bir ağrı söz konusudur. Ağrı çoğu zaman birkaç saat içinde en üst seviyeye ulaşır, nadiren 24-48 saat devam edebilir.

Genelde rastlanan tablo venomun katekolamin salınımının artışına bağlı otonom fırtına bulgularıdır. Aynı zamanda Na+ kanal blokajı yapar. Artmış katekolamin seviyesi vazokonstrüksiyon sonucu hipertansiyon, terleme, titreme, göğüs ağrısı, nöbet gibi semptomların ortaya çıkmasına neden olur. Bunlara ikincil hastalarda, miyokart enfarktüsü, pulmoner ödem, tekrarlayan nöbetler, kardiyojenik şok gelişip mortalite ile sonuçlanabilir.

Evreleme

Tedavi planı, hastanın başvurusundaki klinik evresine göre şekillenir. Ülkemizde görülen türler diğer coğrafyalardan farklı olarak nörolojik semptomlardan ziyade kardiyovasküler/otonom semptomlara daha çok neden olur.

• Evre 1: Isırılan bölgede hafif ağrı vardır. Sistemik bulgu yoktur.
• Evre 2: Ağrı çok şiddetlidir ve ısırılan ekstremitenin dışına taşmıştır. Dokunmakla çok şiddetli ağrı hissedilir. (Pozitif TAP testi)
• Evre 3: Somatik nöromüsküler bulgular(istemsiz titeme, kranial sinir tutulumu) başlar. Ancak ülkemizde görülen türlerde hipertansiyon, terleme, titreme, göğüs ağrısı gibi bulgular daha ön plandadır.
• Evre 4: En ağır tablodur. MI, akciğer ödemi, şok, multiorgan yetmezliği ve konvülziyon gibi yaşamı tehdit eden bulgular mevcuttur.

Hasta Yönetimi ve Tedavi

Yara yeri serum fizyolojik ile irrigasyon sonrası temizlenmeli, tetanoz bağışıklama durumu gözden geçirilmeli ve gerekli durumlarda tetanoz profilaksisi uygulanmalıdır.

Sokulan ekstremite ise elevasyona alınmalı, ağrı kontrolü(parasetamol, nsaii) sağlanmalıdır.

Akrep zehri, ciddi otonom fırtınalarına ve miyokardiyal hasara yol açabileceğinden her hastaya mutlaka EKG çekilmeli ve kardiyak enzimler değerlendirilmelidir.

Tüm başvuran hastalar 4-6 saat gözlem altında tutulmalı, sistemik bulgusu olmayan hastalar gözlem sonrası taburcu edilebilir.

Antivenom Uygulaması

• Evre 1: Antivenom uygulanmaz. Sadece destekleyici ağrı tedavisi
• Evre 2: 1 flakon(vial) antivenom uygulanabilir.
• Evre 3 ve 4: Duruma göre 1-2 flakon(vial) uygulanabilir.

***Önemli istisna: Literatürdeki ölüm vakalarının çoğu 6 yaş altı çocuklarda görüldüğü için, bu yaş grubundaki tüm akrep sokması vakaları Evre 1 dahi olsa çok daha sıkı gözlem altında (monitörize edilerek) tutulmalı ve sistemik/otonom bulgulara (Evre 2 ve üzeri) geçiş şüphesi anında antivenom uygulaması için eşik düşük tutulmalıdır.

***Perifer hastanelere başvuran vakalardan otonom fırtına bulguları olan evre 3-4 olan hastaların ilk tedavileri imkanlar ölçüsünde uygulanıp üst basamağa sevk edilmelidir.

Antivenom Nasıl Uygulanır ?

Ülkemizde genelde 1 flakonda 5 ml antivenom bulunur. Bunun tamamının yapılmasına 1 vial denir. Akademik standart IV infüzyondur. İntramüsküler (IM) uygulama, absorbsiyonun yavaş ve şok tablosunda periferik perfüzyonun bozuk olması nedeniyle öngörülemez kan düzeyleri yarattığından acil ve ciddi toksisitede tercih edilmez.

1 flakon(1 vial) antivenomu 100 mL (%0.9 NaCl) İzotonik Sodyum Klorür içine ekleyip 30 dk infüzyon şeklinde veriyoruz.

Uygulama kesinlikle kardiyak monitörizasyonu (özellikle zehrin miyokardiyal etkileri ve iskemik değişiklikleri EKG'de yakalamak için) yapılmış bir yatakta yapılmalıdır. Yatak başında anafilaktik şok ihtimaline karşı Adrenalin (Epinefrin), IV sıvılar ve entübasyon ekipmanı kullanıma hazır bekletilmelidir.

Semptom ve Komplikasyon Yönetimi

• Aşırı katekolamin salınımına bağlı hipertansiyon, taşikardi, titreme, yoğun terlemenin görüldüğü otonom fırtına durumunda Prazosin şiddetle önerilir. Prazosin alfa reseptörleri bloke ederek akciğer ödemi gelişimini engeller. Çocuklarda 250 mikrogram, yetişkinlere 500 mikrogram olarak başlanır, klinik yanıta göre tekrarlanabilir.

*** Otonom fırtınayı daha da kötüleştirebileceği için Beta Blokör ilaçlardan kesinlikle kaçınılmalıdır.

• Hastada nöbet aktivitesi görülürse iv benzodiazepinler (diazepam, midazolam) tercih edilmelidir.
• Akrep toksisitesine bağlı miyokard depresyonu ve kardiyojenik pulmoner ödem gelişen hastalarda inotrop destek amacıyla dobutamin düşünülebilir.